様式第１号（第６条関係）
（商工団体記入欄）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　No.　　
　下記事業者をコンサルティングしました。
　　平成　　年　月　日
中小企業応援隊員　　　　　　　　　　　　　　㊞	
（申請者記入欄）
平成　年　月　日
京田辺市商工会　様
所在地
事業者（団体）名
代表者（職・氏名）　　　　　　　　　　　㊞

平成２５年度中小企業ステップアップ事業補助金交付申請書

平成２５年度中小企業ステップアップ事業実施要領に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。

１　交付申請額（消費税抜き）　金　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　内訳　・通常
・専門家派遣
　　　　　　　　　　　　　　・円滑化対策
　　　　　　　　　　　　　　・創業・第二創業
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※　申請額（消費税抜き）は、千円未満は切捨て

２　取組実施期間　予定（平成２５年４月１日～平成２５年１２月３１日）
　　　開始：平成　　年　　月　　日　～　終了：平成　　年　　月　　日
※上記開始日が平成２５年７月１２日以前の場合は別途「事前着手届」必要
３　補助対象取組(事業)の内容　　
〈経営課題等〉

〈対策案〉

〈取組によって見込まれる効果〉
	
※欄内に書き切れない場合は別紙に記入ください。

４　事業経費（消費税を抜いた額を換算し記入すること。）
取組総事業費　　　　　　　　　　　　円（今回の取り組みに掛かる経費の総合計）	

補助対象経費　　　　　　　　　　　　円（上記の金額から対象外である・人件費・公租公課・振込手数料・飲食等等々対象外経費を除いた金額）

〈内訳〉	
注）交付決定日（平成２５年７月１２日予定）以降に請求・支払い行為をしたものが対象。（事前着手された事業についても交付決定日以降の精算払い分が対象）	

５　事業者の概要
業　　種　　　　　　　　　　　　　　　　　業	
従業員数（組合員数）　　　　　　　　　　　人	
創　　業（設　　立）　　　　　年　　月　　日	

６　連絡先
職・氏名　　　　　　　　　　　　　　電　話　（　　　）　　　　－
　　　　　　　　　　　　　　　　　　ﾌｧｯｸｽ　 （　　　）　　　　－
　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ｅ-mail