ひな形

様式第１号（第６条関係）
（商工団体記入欄）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　No.　　
　下記事業者をコンサルティングしました。
　　平成　　年　月　日
中小企業応援隊員　　　　　　　　　　　　　　㊞	

平成２５年６月３日～７月１０日の間
補助対象経費の１／２の額（千円未満切捨て）を記載してください。

（申請者記入欄）
平成２５年　月　日
京田辺市商工会　様	
所在地
事業者（団体）名
代表者（職・氏名）　　　　　　　　　　　㊞

平成２５年度中小企業ステップアップ事業補助金交付申請書

補助金総額を記載（千円未満切捨て）
補助対象経費の１／２の額（千円未満切捨て）を記載してください。

平成２５年度中小企業ステップアップ事業実施要領に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。

１　交付申請額（消費税抜き）　　　　　　金　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　内訳　　　　・通常
　　　　　　　　　　　　　　・専門家派遣
　・円滑化対策
　　　　　　　　　　　　　　・創業・第二創業
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※　申請額（消費税抜き）は、千円未満は切捨て

・事業実施に向けた見積書を取得した日など、事業を開始する予定日を記載。

２　取組実施期間　予定（平成２５年４月１日～平成２５年１２月３１日までの事業が対象）
　　　開始：平成２５年　月　日　～　終了：平成２５年　月　日

平成２５年４月１日～平成２５年１２月３１日の間
開始日が交付決定日（平成２５年７月１２日）以前は別紙事前着手届必要

３　補助対象取組(事業)の内容　　
〈経営課題等〉

取組内容を簡潔に記載。

〈対策案〉

〈取組によって見込まれる効果〉
	
※欄内に書き切れない場合は別紙に記入ください。

４　事業経費（消費税を抜いた額を換算し記入すること。）
取組総事業費　　　　　　　　　　　　円	
補助対象経費　　　　　　　　　　　　円

（内　訳）　　○○○○　　　　　　　円
　　　　　　　○○○○　　　　　　　円

・「取組総事業費」は、事業実施に係る総額を記載（見積額（消費税抜き）など）。
・「補助対象経費」は、「取組総事業費」のうち、本事業の対象外経費を除いた額を記載。
・「（内訳）」欄は見積書等の項目を参照し、項目毎に消費税抜きの額を記載。

　　　　　　　○○○○　　　　　　　円	
注）交付決定日（平成２５年７月１２日予定）以降に請求・支払い行為をしたものが対象。（事前着手された事業についても交付決定日以降の精算払い分が対象）	

事業実施者の概要を記載。

５　事業者の概要
業　　種　　　　　　　　　　　　　　　　　業	
従業員数（組合員数）　　　　　　　　　　　人	
創　　業（設　　立）　　　　　年　　月　　日	

６　連絡先
職・氏名　　　　　　　　　　　　　　電　話　（　　　）　　　　－
　　　　　　　　　　　　　　　　　　ﾌｧｯｸｽ　 （　　　）　　　　－

本事業の担当者の役職氏名等を記載。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ｅ-mail